| 1． |
入会申込会員カードは楷書ではっきりと記入して下さい。 |
| 2． |
所属機関の名称は、大学の場合には学部・学科まで、会社等の場合には部・課まで記入して下さい。 |
| 3． |
学歴は最終卒業学校名・学部、卒業年（西暦）を記入して下さい。
修士・博士課程在学中の方は研究科、課程まで、学部在学中の方は在学学校名、在学学年を記入して下さい。 |
| 4． |
生年月日は必ずご記入下さい。 |
| 5． |
性別・選挙（選出）母体・連絡先（会誌等発送先）については、該当するものにチェックをして下さい。
選挙（選出）母体は、所属等によって次の4つの分類されます。 |
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| イ． |
大学・研究機関の臨床系（診療各科のほか検査医学講座などを含む） |
| ロ． |
大学・研究機関の基礎系（理・工・農・薬・医などの各学部を含む） |
| ハ． |
病院系（病院・診療機関勤務者の他、大学附属病院などの技術系職員を含む） |
| ニ． |
産業学術系、その他（企業の研究者、技術者、その他の関連領域） |
|
| なお、選挙（選出）母体は、整合性を保つため変更をお願いすることがあります。 |
| 6． |
会員カードの記載事項に変更があった場合は、事務局までご連絡下さい。 |
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| お申込に際して頂戴いたします、個人情報につきましては、個人情報保護法に基づき、その取扱いについて細心の注意を払います。 |
| − |
個人情報の第三者への開示は行いません。 |
| − |
個人情報については、厳重に管理します。 |
| − |
その個人情報を保持している方からの要求があった場合、その情報の変更、訂正及び削除を行います。 |
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